※접수번호

2016 꿈다락 토요문화학교 <꼬마작곡가 가족반 프로그램>

1.참가자 인적사항
① 참여가족 (보호자) 인적사항	참가자 1		성명				관계		부 / 모
			연락처				E-mail
			주소
	참가자 2		성명				관계		부 / 모
			연락처				E-mail
② 참여학생 인적사항	참가자 3		이름				생년월일			나이		세
							성별		남 / 여
			연락처
			학교				학년/반
	참가자 4		이름				생년월일			나이		세
							성별		남 / 여
			연락처
			학교				학년/반
2. 꼬마작곡가 가족프로그램에 지원하고 싶은 이유는 무엇인가요?
3. 악기를 배운 경험이 있는지, 있다면 어느 정도 배웠는지 상세히 적어주세요. (개인별로)
* 해당사항에 O 표시		기초생활수급 가정		저소득 가정		차상위 가정		한부모 가정			일반 가정
위와 같이 ‘2016 꿈다락 토요문화학교 꼬마작곡가 가족 프로그램’ 참가를 신청합니다. 년 월 일 신청인(보호자) : (인)

참 가 신 청 서